様式第66号(第78条関係)
大仙広消(　)3－第　　　号
年　　　月　　　日

   　　　　　　　　　　　　様
   
                              　　　　　                   大曲仙北広域市町村圏組合　　　
                                         　　　　　        消防長(消防署長)　　　

法令違反の是正協力について(依頼)
   
所　在　地
名　　　称
用　　　途
   
　上記　　　　につき、　　　　　年　　　月　　　日消防法第　　　条の　　　がありましたので、これを是正するため貴機関のご協力を賜りたく依頼申し上げます。

記

1　違反事項

   
2　協力を願う事項