様式第64号(一般用)(第77条関係)
                                                             年　　　月　　　日
   
大曲仙北広域市町村圏組合
消防長(消防署長)　　様
   
                                                   住所　　　　　　　　　　　　
                                                   氏名　　　　　　　　　　　

   
受領書

　　　　　　年　　　月　　　日付大仙広消(　)3－第　　　号の　　　　　　
　　　　　は、確かに受領しました。