様式第63号(危険物用)(第72条関係)

代執行責任者証

大曲仙北広域市町村圏組合　
職氏名　

　　上記の者は、　　　　　年　　　月　　　日付大仙広消(　)3－第　　号の代執行令書に定める現場執行責任者であることを証明する。

　　　　　年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合　　　　
管理者