様式第56号(一般用)(第72条関係)
                                                   大仙広消(　)3－第　　　　　号
                                                            年　　　月　　　　日
   
(住所)
(氏名)　　　　　　　　　様
   
                                                 大曲仙北広域市町村圏組合　　　
                                                 消防長(消防署長)　　　
   
戒　　　　　告　　　　　書
   
　下記対象物(場所)は、　　　　　　　　　　の規定に違反すると認めたので、消防法第　　　条第　　　項の規定をもって　　　　　年　　　月　　　日までに　　　　　　することを命じたが、履行していない。
　よって、　　　　　年　　　月　　　日までに上記命令を履行しないときは、行政代執行法第2条の規定に基づき本職がこれを行い、これに要する費用を徴収する。
　この旨同法第3条第1項の規定により戒告する。
　なお、代執行により　　　　　　　　　　　　のため生ずる損害並びに処置した物件の管理についてはすべて責任を負わないことを申し添える。
   
記

教示　この命令について不服がある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に大曲仙北広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます。
また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます(訴訟において大曲仙北広域市町村圏組合を代表する者は大曲仙北広域市町村圏組合管理者となります。)。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。