様式第５４号（危険物用）（第６８条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（司法警察員）
（検察官）　　　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　　
管理者　　　

告発書

　下記犯罪事実がありますので刑事訴訟法第２３９条第２項の規定により、関係資料を添え告発します。
記
被告発人	本籍地		
	住所		
	職業		
	氏名		
	生年月日		
罪名及び適用法条		
犯罪の事実及び場所		
証拠意見