様式第４８号（第６０条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　様

任意出頭要請書

大曲仙北広域市町村圏組合　　　
消防長（消防署長）　　　

　あなたが所有（管理、占有）する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　についてお尋ねしたいことがありますので、次により出頭されるよう要請します。

１　日時

２　場所

３　尋ねたい事項

４　持参願いたい書類

　指定された日時に出頭できない場合は、その旨を大曲仙北広域市町村圏組合（　　　班　電話　　　　　　　）まで連絡して下さい。