様式第４７号（第５９条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　様

（査察職員所属）　　　　　　　　　　　
（査察職員職氏名）　　　　　　　　印　

履行状況調査復命書

　命により警告・命令事項の履行状況について調査した結果は、下記のとおりですので報告します。
調査日時		
警告・命令書	交付年月日		
	番号		
	履行期日		
立会者職氏名		
対象物等	所在地		
	名称		用途又は製造所等の別		
	関係者				
履行状況		
所見