様式第４３号（危険物用）（第５７条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（住所）
（氏名）　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　
管理者　　

警告書

名称		
所在地		
製造所等の別		
設置許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
設置許可番号	　　　第　　　号	

　上記の危険物施設は、　　　　　　　　　　　　　　と認めるので、下記のとおり履行するよう警告します。
　なお、この警告書に従わない場合は、法律に基づく措置をとることがあります。

記

１　警告内容

２　履行期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで