様式第４２号（一般用）（第５７条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（住所）
（氏名）　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　
消防長（消防署長）　 

警告書

名称
所在地
用途　　　　　　　　　（消防法施行令別表第１（　　）項　）
構造・規模

　上記の対象物は、　　　　　　　　　　　　　と認めるので、下記のとおり履行するよう警告します。
　なお、この警告書に従わない場合は、法律に基づく措置をとることがあります。

記

１　警告内容

２　履行期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで