様式第２８号の２（第３５条関係）（表）
危険物施設台帳（総括表）	整理番号		
事業所	名　　　称	住　　　所	代表者役職	代表者氏名	

					
危険物施設	製造所等の別	倍数	製造所等の別	倍数	

					

					
					
事故記録	年　月　日	損　　　害	原　　　因	概　　　　　要	

					
特記事項		

		

		

様式第２８号の２（第３５条関係）（裏）

立入検査年月日	内　　　　　　　　　　　　容