様式第３５号（第４５条関係）

質　　問　　調　　書

　　質問実施日時　　　　　　　開始　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ
終了　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ

査察対象物所在地

査察対象物名称

　　　上記の対象物について、本職が下記のとおり質問したところ任意に次のとおり
　　供述した。

　　被質問者住所
　　氏　　名
　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）
　　職業（職名）