様式第３３号（第４５条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
　　　　　　　消防署長　　　　　様

（査察員所属）　　　　　　　　　
（査察員職氏名）　　　　　　印　

違反調査報告書

１　消防法令違反について調査した結果は、下記のとおりです。
記

審査対象物名	所在地		業態		
	名称		構造
規模		
関係者	所有者名	住所
法人名
氏名		役職名
生年
月日	年　　月　　日　	
	管理者名	住所
法人名
氏名		役職名
生年
月日	年　　月　　日　	
	占有者名	住所
法人名
氏名		役職名
生年
月日	年　　月　　日　	
違反の概要		
違反法条		
製造所等の別		
設置許可	年　　　月　　　日　　第　　　号	
２　処理
（１）次のとおり処理してよろしいか。
ア　勧告書の交付
イ　警告
ウ　命令
エ　催告
オ　告発
（２）消防長（消防署長）の指示
ア　可
イ　否
ウ　その他