様式第３０号（第４０条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
　　　　　　　　消防署長   　様

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　 　 　　　　　　　　　　　　印
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
改修結果（計画）報告書

　立入検査結果通知書・勧告書により、報告を求められました事項について、下記のとおり改修を完了（計画）しましたので報告します。
記

査察対象物名称		
査察対象物所在地		
指摘
番号	改修（計画）の内容	改修（計画）の
履行年月日	※摘　　要	

				

				

備考　１　項目が多く記載できない場合には、別紙を用いて添付してください。
　　　２　未改修の事項については、改修計画の予定を具体的に記載してください。
　　　３　※欄は、記入しないでください。