様式第２９号（通知用）（第３６条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

   　　　　　　　　　　　　　　様

（所属・職名）　　　　　　　　　　　　　　
（階級・氏名）　　　　　　　　　　　　　　

立入検査結果通知書

　あなたが適法に維持管理すべき下記査察対象物（製造所等）について、　　　　　年　　　月　　日
　　　　□第４条
消防法　□第１６条の５　　　　　　により立入検査を行ったところ
　　　　□第４条及び第１６条の５
□火災予防上、不備事項がありませんでしたので通知します。
□別添違反指摘票に記載のとおり火災予防上の不備欠陥が認められるので、速やかに改善するよう通知します。

記

査察対象物名称		
査察対象物所在地		
用　　　途		
防火管理者
(危険物保安監督者)		
検査立会者		

検　査　員		
問い合わせ先		
備　　　考	１　別添違反是正指摘事項はもちろん、それ以外についても自主的に検査を行い、不備事項については、改善して下さい。
２　違反指摘事項等の改修状況及び改修計画等について、　　　　　年　　　月　　　日まで上記問い合わせ先まで報告してください。
（違反指摘票交付枚数　　　枚）	

決　　　　裁

様式第２９号（報告用）（第３６条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

   　　　　　　　　　　　　　　様

（所属・職名）　　　　　　　　　　　　　　
（階級・氏名）　　　　　　　　　　　　　　

立入検査結果通知書

　あなたが適法に維持管理すべき下記査察対象物（製造所等）について、　　　　　年　　　月　　日
　　　　□第４条
消防法　□第１６条の５　　　　　　により立入検査を行ったところ
　　　　□第４条及び第１６条の５
□火災予防上、不備事項がありませんでしたので通知します。
□別添違反指摘票に記載のとおり火災予防上の不備欠陥が認められるので、速やかに改善するよう通知します。

記

査察対象物名称		
査察対象物所在地		
用　　　途		
防火管理者
(危険物保安監督者)		
検査立会者		

検　査　員		
問い合わせ先		
備　　　考	１　別添違反是正指摘事項はもちろん、それ以外についても自主的に検査を行い、不備事項については、改善して下さい。
２　違反指摘事項等の改修状況及び改修計画等について、　　　　　年　　　月　　　日まで上記問い合わせ先まで報告してください。
（違反指摘票交付枚数　　　枚）