様式第28号(移動タンク貯蔵所以外)(第35条関係)(表)
危険物施設台帳
製造所等の別	区分	
		
設置者	法人名	住所	代表者役職	代表者氏名	

					
					
設置場所		
設置許可年月日	許可番号	完成検査済証交付年月日	交付番号	
年　　　月　　　日	第　　　　　号	年　　　月　　　日	第　　　　　号	
許可数量等	類	品名・化学名	数量	倍数	類	品名・化学名	数量	倍数	倍数合計	

										
										
貯蔵タンク	タンク別	タンク種別	容量	数	埋設方法	備考	
	屋外・屋内・地下・簡易						
	屋外・屋内・地下・簡易						
	屋外・屋内・地下・簡易						
保安監督者選任義務	有　・　無	予防規程策定認可義務	有　・　無	
保安監督者	届出年月日	氏名	職名	免状種類	予防規程	届出年月日	備考	

								

								

様式第２８号（移動タンク貯蔵所用）（第３５条関係）（表）
危険物施設台帳 
積載式、積載式以外の別	単一車、被けん引車の別	
積載式　　・　　積載式以外	単一車　　・　　被けん引車	
設置者	法　人　名	住　　　所	代表者役職	代表者氏名	

					
					
常　置　場　所		
設置許可行政庁		
設置許可年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　　号	
済証交付年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　　号	
許可数量等	類	品名	化学名	数量	倍数	倍数合計	

							
							
タンク検査行政庁		
タンク検査年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　　号	
車両	車名及び型式		
	車台番号		
	自動車登録番号		
漏れの点検実施日				
給油取扱所内注油設備からの注油	可	不可	
貯蔵・取扱いの制限		

様式第２８号（第３５条関係）（裏）

変更許可	許可年月日	許可番号	済証交付年月日	交付番号	変更内容	

						

						

						
						
各種届出	届出別	届出年月日	届出番号	内容	

					

					

					
					
備考