様式第23号(第35条関係)(表)

　　防火対象物台帳	(平成　　年　　月　　日現在)	
添付	　　棟別表　　　枚・危険物及び条例施設表・収容人員明細表・査察記録等	
区分		対象名		敷地	m2	
用途		所在地		TEL		
				FAX		
管理権原者	期間	住所
法人名	役職
氏名	防火管理者	選任年月日	役職	氏名	

								

								

建物棟別集計	収容人員集計	
棟番号	棟名称	階数	構造別	総数	従業者	その他	
		延面積

(m2)	地下	地上	耐火	準耐	準耐	鉄骨	木				
						非木	(木)						
A													
B													
C													
D													
E													
F													
消防計画	作成	年　　　月　　　日届出	防対点検制度	該当	表示有	表示無	
	変更	年　　　月　　　日届出	特例認定	優良表示	表示有　・　表示無	
		年　　　月　　　日届出		認定日				
								
		年　　　月　　　日届出	自主点検表示	表示有　・　表示無	
火災事例	年月日	損害	原因	内容	

					

様式第23号(第35条関係)(裏)

　消防用設備等統括表	
区分	設置義務	設置	備考	
消火設備	簡易消火用具				
	消火器				
	屋内消火栓設備				
	スプリンクラー設備				
	(　　　　)消火設備				
	屋外消火栓設備				
	動力消防ポンプ設備				
					
警報設備	自動火災報知設備				
	ガス漏れ火災警報設備				
	漏電火災警報器				
	消防機関へ通報する火災報知設備				
	非常警報設備	ベル・サイレン				
		放送設備				

避難器具	避難器具				
	誘導灯				
	誘導標識				
					
消火活動上
必要な施設	排煙設備				
	連結散水設備				
	連結送水管				
	非常コンセント設備				
	無線通信補助設備				
消防用水				
				
防火対象物定期点検報告