様式第22号(危険物用)(第33条関係)
大仙広消(　)3―第　　　号　
年　　　月　　　日　

　(住所)
　(氏名)　　　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　
管理者　　

報告徴収書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　必要があると認めるので下記事項について　　　　　年　　　月　　　日までに、大曲仙北広域市町村圏組合消防本部(消防署)へ文書でもって提出するよう消防法第16条の5第1項の規定により要求します。

記

教示　この命令について不服がある場合は、この命令があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に大曲仙北広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます(訴訟において大曲仙北広域市町村圏組合を代表する者は大曲仙北広域市町村圏組合管理者となります。)。
　　　なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。