様式第18号(一般用)(第31条関係)
年　　　月　　　日　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　消防長(消防署長)　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

還付資料受領書

　　　　　　年　　　月　　　日貴消防本部（消防署）へ提出した下記資料の返還を受け、受領しました。

記