様式第１７号（危険物用）（第３１条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（住所）
（氏名）　　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　　
管理者　　　

提出資料保管書

　　　　　　年　　　月　　　日あなたが提出した下記資料を保管したので、この保管書を交付します。
　なお、この保管書は資料が返されるまで保管してください。

記