様式第１５号（危険物用）（第３１条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日
 
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　　
管理者　　　

資料提出受領書

　　　　　　年　　　月　　　日あなたが提出した下記資料を受領しました。

記