様式第１２号（一般用）（第３１条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様
 
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

資料提出書

　資料提出命令書（　　　　　年　　　月　　　日大仙広消（　）３－第　　　号の資料提出命令）により、下記の資料を提出します。

 　　　　　　　　　　　　お返し下さい。
　なお、ご用済みの後は、
 　　　　　　　　　　　　適宜に処分して下さい。

記