様式第１０号（一般用）（第３０条関係）
大仙広消（　）３－第　　　号
年　　　月　　　日

（住所）
（氏名）　　　　　　　　　様

大曲仙北広域市町村圏組合　　　
消防長 （消防署長）　　　

資料提出命令書

　　　　　　　　　必要があると認めるので下記資料を　　　　　年　　　月　　　日までに、　　　　　　　　　へ提出するよう消防法第４条第１項の規定により命令する。

記

教示　１　この命令について不服がある場合は、この命令があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に大曲仙北広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます。
　　　　　また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます（訴訟において大曲仙北広域市町村圏組合を代表する者は大曲仙北広域市町村圏組合管理者となります。）。
　　　　　なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、大曲仙北広域市町村圏組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　２　理由なく資料の提出をせず、又は虚偽資料を提出した者は、消防法第４４条第２号によって処罰されます。