様式第７号（第１３条関係）

売却代金返還請求書

年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様

請求者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

			　百万			　千			　円	

　私の　　　　　　　　　する次の売却代金の返却を上記のとおり請求します。

１　名称又は種類

２　形状又は数量