様式第６号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

所有権放棄書

　　　　　　　　　　　　に保管されている下記物件は、私の所有するものでありますが、　　　　年　　　月　　　日、所有権を放棄しますから、適宜に処分してください。

記

１　名称又は種類

２　形状又は数量