様式第５号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

保管物件受領書

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日、貴本部（消防署）保管の下記物件を受領しました。

記

１　名称又は種類

２　形状又は数量