様式第４号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

保管物件返還請求書

　　　　　　　　　　　に保管されている下記物件は、私の　　　　　　するものでありますので、返還くださるよう請求します。

記

１　名称又は種類

２　形状又は数量