様式第１号（第８条関係）
年　　　　月　　　　日

大曲仙北広域市町村圏組合
消防長（消防署長）　　　　　様

（発令者階級）　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　印　　

火災予防措置報告書

　火災の予防に危険である行為等又は消火、避難その他の消防活動に支障になると認められるので、消防法第　　条　　　　　の規定により、次の措置をとるべきことを命じましたので報告します。

発令年月日	　　　　年　　　月　　　日	名称		
所在地	電話　　　　　　　　　	
行為者・所有者・管理者・占有者　氏名		
法第３条第１項・法第５条の３第１項		
火災の予防に危険であると認める行為者又は物件、消火、避
難その他の消防活動に支障になると認めるもの　　　　　　	第１号	・火遊び
・喫煙
・たき火
・火を使用する設備若しくは器具(物件に限る)又はその使用に際し火災の発生のおそれのある設備若しくは器具(物件に限る)の使用その他これらに類する行為	禁止		
			停止		
			制限		
			消火		
			準備		
	第２号	残火・取灰または火の粉の始末		
	第３号	危険物又は放置され、若しくはみだりに存置された燃焼のおそれのある物件の除去その他の処理		
	第４号	放置され又はみだりに存置された物件の整理又は除去		

　次の事項を教示しました。
　１　この命令に従わない場合は、消防法により処罰される場合がある。
　２　この命令に不服のある場合には、審査請求することができる。
　３　この命令について処分取消しの訴えを提起することができる。